上海市嘉定区民政局

各镇、街道，嘉定新城、嘉定工业区，菊园新区民政机构，各有关单位：

为进一步健全本区优抚对象医疗保障制度，切实简化优抚对象医疗补助手续，减轻优抚对象医疗费垫付负担。根据国务院制定的《军人抚恤优待条例》、国家民政部等部门制定的《优抚对象医疗保障办法》、上海市民政局等部门制定的《上海市优抚对象医疗保障实施办法》有关要求,决定在本区一、二级医疗机构（除嘉定区精神卫生中心）推行实施优抚对象医疗补助一站式服务（实时结算）工作，推动本区优抚对象医疗补助从事后向事中跨越，提高优抚工作效率和管理服务水平。现提出如下实施意见：

一、适用范围

（一）实时结算医疗补助对象

1.享受国家定期抚恤的烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属；

2.退出现役的残疾军人；

3.享受国家定期定量补助的在乡复员军人、带病回乡退伍军人；

4.享受本市参战生活补助的退役人员；

5.经认定的参试退役人员。

（二）补助条件

补助对象须参加以下基本医疗保险之一：

1.上海市城镇职工基本医疗保险；

2.上海市城乡居民基本医疗保险。

（三）适用机构

二级医疗机构：

嘉定区中心医院   

嘉定区南翔医院

嘉定区安亭医院   

嘉定区中医医院

嘉定区妇幼保健院

嘉定区牙病防治所

一级医疗机构：

嘉定区嘉定镇街道社区卫生服务中心

嘉定区马陆镇社区卫生服务中心

嘉定区徐行镇社区卫生服务中心

嘉定区华亭镇社区卫生服务中心

嘉定工业区社区卫生服务中心

嘉定区外冈镇社区卫生服务中心

嘉定区安亭镇社区卫生服务中心

嘉定区安亭镇黄渡社区卫生服务中心

嘉定区江桥镇社区卫生服务中心

嘉定区真新社区卫生服务中心

嘉定区菊园新区社区卫生服务中心

嘉定区南翔镇社区卫生服务中心

嘉定区迎园医院

二、补助标准及相关规定

（一）补助标准

符合条件的优抚对象在就医结算时，按本人所参加的基本医疗保险先行结算医疗费用，结算后属基本医疗保险支付范围内的个人自负部分，按对象类别补助比例，直接给予医疗补助实时结算。

1.享受国家定期抚恤的烈士遗属，给予100%的医疗补助；

2.享受国家定期抚恤的因公牺牲军人遗属，给予80%的医疗补助；

3.享受国家定期抚恤的病故军人遗属，给予50%医疗补助；

4.退出现役的一至六级残疾军人的医疗待遇按本市现行有关规定执行。七级（含七级）以下残疾军人，给予50%的医疗补助。其中，非城保的七级（含七级）以下残疾军人，旧伤复发以外的医疗费用给予80%的医疗补助；

5.享受国家定期定量补助的在乡复员军人，给予70%的医疗补助；

6.享受国家定期定量补助的带病回乡退伍军人，给予50%的医疗补助；

7.享受本市参战生活补助的退役人员，给予50%医疗补助；

8.经认定的参试退役人员，给予85%医疗补助。

（二）相关规定

以下情形不列入医疗补助一站式服务（实时结算）工作范围：

1.市医保部门规定参保人员需自费的药品、医疗材料等费用以及不符合医保规定的其它医疗费用，不属于医疗补助实时结算范围；

2.符合出院条件而拒不出院者，后续部分的医疗费用不属于医疗补助实时结算范围；

3.入住特需病房的，其所发生的费用不属于医疗补助实时结算范围；

4.根据上级有关部门规定，其他不属于医疗补助实时结算范围的情况。

三、结算办法

（一）补助对象的费用结算

上述补助对象个人承担的费用，以及不属于医疗保险支付范围和医疗补助实时结算范围的医疗费用，由补助对象在医疗机构自行支付。

（二）医疗机构的费用结算

给予医疗补助实时结算减免的部分，由各医疗机构先行垫付，再由区民政局（或由区民政局指定的机构）定期与各医疗机构结算。

（三）其他

供医疗补助实时结算使用的就医凭证，因各种原因在上述适用医疗机构无法使用的，由个人先行全额支付，按现行医疗补助政策到户籍街镇申请事后补助。

四、资金保障

区、镇两级财政根据上述各项工作要求，做好预算安排，确保医疗补助一站式服务（实时结算）工作的全面落实。所需医疗补助资金，按区、镇（街道）6：4的比例分担。

五、政策衔接

（一）对没有纳入相关基本医疗保险的补助对象，按照《嘉定区优抚对象医疗保障实施细则》，按照属地原则，按类全部纳入相应的社会基本医疗保险。

（二）补助对象按照所参加的基本医疗保险，享受相应的医保待遇。

（三）补助对象享受医疗补助实时结算后，如符合条件，办理了医疗保险综合减负、各种医疗互助保障、相关医疗保险报销等，应返还相应金额。

（四）补助对象享受医疗补助实时结算后，原则上不再享受其他相关医疗补助政策。医疗费用负担仍特别困难的人员，可酌情给予临时医疗困难补助。

（五）补助对象采取自愿申请原则办理医疗补助实时结算，未申请的，仍可按现行医疗补助政策申请事后补助。

六、终止医疗补助实时结算资格的情形

（一）冒用、伪造、变造、出借就医凭证的，终止医疗补助实时结算资格；

（二）按本市城镇职工基本医疗保险综合减负、各种医疗互助保障等相关规定办理了减负、报销或医疗补助，而拒绝返还相应金额的，终止医疗补助实时结算资格；

（三）违反医疗补助或其他相关法律、法规的，终止医疗补助实时结算资格。

七、部门职责

（一）区民政局负责优抚对象医疗补助一站式服务（实时结算）工作的组织实施；指导街镇开展优抚对象医疗补助一站式服务（实时结算）工作；开发建设优抚对象医疗补助一站式服务（实时结算）信息化项目。

（二）区财政局负责保障和落实区优抚对象医疗补助资金，监督检查资金管理和使用情况。

（三）区卫计委负责落实定点医疗机构，监督管理优抚对象医疗补助一站式服务（实时结算）工作在定点医疗机构的实施，并负责相关信息化项目建设和维护；监管医疗机构合理用药等行为。

（四）区人力资源和社会保障局（医保办）负责提供城镇职工基本医疗保险综合减负相关信息；加强对相关医保事务的监管。

（五）区科委（信息委）负责指导和支持优抚对象医疗补助一站式服务（实时结算）信息化项目的建设和运行。

（六）各镇（街道）及时配套相关医疗补助资金；加强对相关定点医疗机构实施医疗补助一站式服务（实时结算）工作的指导。

八、其他

本实施意见自发布之日起实施，由区民政局负责解释并具体细化。如国家和本市有关部门另有规定的，按规定办理。

上海市嘉定区民政局            上海市嘉定区科学技术委员会

上海市嘉定区卫生和计划生育委员会      上海市嘉定区财政局

上海市嘉定区人力资源和社会保障局

2018年1月29日